Бюджет здравоохранения население не сбережёт

На пленарном заседании Госдумы 27 октября с анализом внесённого правительством проекта федерального бюджета на ближайшую трёхлетку в части, касающейся сферы здравоохранения, выступил член комитета по охране здоровья Алексей Куринный

  — К большому сожалению, в Российской Федерации продолжается катастрофическая естественная убыль населения. По итогам 2026 года она вновь ожидается на уровне около 600 тысяч человек. Демографическая ситуация — это один из главных показателей эффективности работы государства. Причин нынешнего демографического провала множество, но сегодня я подробно остановлюсь на национальной системе здравоохранения.

Учёные обоснованно считают, что высокая смертность и относительно низкая ожидаемая продолжительность жизни в Российской Федерации напрямую связаны с состоянием отечественной медицины. Вклад системы здравоохранения вместе с профилактикой в эти показатели составляет порядка 30%.

Что же определяет современную систему здравоохранения? Прежде всего это затраты и финансирование, а во-вторых — её эффективность и конечный результат.

Рассмотрим совокупные государственные расходы на систему здравоохранения Российской Федерации в последние годы. Несмотря на номинальный рост ассигнований, их доля по отношению к ВВП практически не меняется и из года в год составляет всего 3,5—3,7%. Для сравнения: в развитых странах этот показатель достигает 8—10% ВВП, а в государствах, сопоставимых с нами по уровню экономического развития, — 5—6%. Если же посмотреть на финансирование здравоохранения по паритету покупательной способности (ППС) на душу населения, то наше отставание от стран Восточной Европы составляет порядка 40%.

Можно ли, финансируя государственное здравоохранение в полтора-два раза хуже, чем в развитых странах, получить сопоставимый результат по показателям здоровья нации? Теоретически можно, но только если предположить, что наши деньги тратятся кратно эффективнее.

Увы, ключевые индикаторы — такие как смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также смертность населения в трудоспособном возрасте — значительно отстают от показателей развитых стран. Причём сами целевые ориентиры, по сложившейся чиновничьей традиции, неоднократно пересматривались в сторону ухудшения. Снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний до 450 случаев, а от онкологических — до 185 случаев на 100 тысяч населения мы должны были достигнуть ещё в 2024 году. Однако в наступающую бюджетную трёхлетку мы этих цифр так и не увидим, хотя на бумаге показатели будут числиться выполняемыми.

Единственное направление, где все задачи чётко выполнены, — это снижение младенческой смертности. Но это как раз тот сектор, куда направлялись достаточные финансовые и кадровые вложения.

Посмотрим, как обстоит дело с финансированием системы государственного здравоохранения в рамках предстоящего бюджетного цикла. Здесь никаких прорывов не ожидается. Общий объём госфинансирования замер на уровне тех же 3,6—3,7% ВВП. При этом средства по разделу «Здравоохранение» в федеральном бюджете сокращаются на 0,2%. Подобного секвестра на моей памяти не было ни разу. Финансирование госпрограммы «Развитие здравоохранения» урезано на 134 миллиарда рублей, а расходы на нацпроект «Борьба с онкологическими заболеваниями» сокращаются сразу на 141 миллиард рублей.

Если взглянуть на общую картину госфинансирования на 2026—2027 годы, мы увидим следующую динамику. Федеральный бюджет, как я уже отметил, сокращает финансирование на 0,2%. Консолидированные бюджеты субъектов РФ показывают формальный рост в 4%, а Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — плюс 9%. В итоге совокупный рост финансирования составит около 6%, что существенно ниже реального уровня инфляции текущего года.

Недостаток финансирования из федерального центра чиновники пытаются компенсировать через систему ОМС. Напомню, что до 2026 года бюджет Федерального фонда ОМС планомерно накапливал неиспользованные остатки, о которых мы неоднократно спорили. К началу 2027 года на счетах фонда должно было быть сосредоточено полтриллиона рублей. Эти резервы планировалось направить на решение самой острой, кадровой, проблемы. Однако правительство Российской Федерации поставило крест на надеждах и ожиданиях медиков, просто изъяв эти средства как в текущем, так и в следующем году.

Сегодня ситуация с кадрами, особенно в первичном звене и на отдалённых территориях, без преувеличения, катастрофическая. Главные причины — унизительно низкие зарплаты и колоссальные перегрузки. На слайде №10 продемонстрирован реальный рост. Несмотря на бравурные отчёты, реальный рост заработных плат медиков за последние десять лет (за вычетом инфляции) составил всего 20% у врачей и ничтожные 9% у среднего медицинского персонала. Без работы на две-три ставки выполнить показатели майских указов президента по зарплате сегодня физически невозможно. Кстати, именно низкие официальные оклады порождают масштабную практику вынужденных соплатежей граждан в стенах государственных медучреждений.

Вдобавок к общему низкому уровню доходов сохраняется огромная, трёх-четырёхкратная дифференциация заработных плат между регионами. За одну и ту же работу в разных субъектах Федерации медицинские работники получают суммы, отличающиеся в несколько раз, что абсолютно недопустимо.

Очевидно, что выйти из этого тупика можно только путём кардинального пересмотра подходов к формированию системы оплаты труда. И возможность для начала решения этой острейшей проблемы была — те самые изъятые остатки средств фонда ОМС. Их следовало пустить на две неотложные задачи: во-первых, на увеличение базового фонда оплаты труда и, во-вторых, на выравнивание зарплат между регионами. Именно это и предполагала новая отраслевая система оплаты труда медиков, внедрение которой обещали начать ещё в 2022 году.

Теперь же получается, что новая единая система оплаты труда для медицинских работников, о которой так много и долго заявляли, фактически свёрнута. В бюджете ФОМС на ближайшую трёхлетку остались средства лишь на специальные социальные выплаты в размере 213 миллиардов рублей. Основную ставку минздрав теперь, судя по всему, делает на карательные механизмы: обязательную отработку, жёсткое наставничество, целевые договоры и огромные штрафы для выпускников — соответствующий закон уже принят.

Однако в условиях отсутствия адекватных мер социальной поддержки и того самого государственного стандарта обеспечения молодых специалистов, который мы предлагали в виде поправок, особого эффекта от принуждения ждать не стоит. Максимальный результат такой политики — временное, краткосрочное вливание в государственную систему порядка 20—25 тысяч молодых специалистов. Они будут, в лучшем случае, нарабатывать первый опыт на пациентах госклиник, а затем, через два-три года, бесследно уходить из государственной медицины.

Цифры кадрового дефицита, регулярно озвучиваемые минздравом — 23 тысячи врачей и 63 тысячи средних медицинских работников, — крайне далеки от реальности. Если говорить о нормальной работе медицинских учреждений без перегрузок и выгорания специалистов, то даже на фоне текущего сокращения штатных должностей реальная потребность в кадрах минимум в три раза выше официальной.

Вторая важнейшая составляющая недофинансирования отечественного здравоохранения, напрямую бьющая по демографии, — это доступность современных лекарственных препаратов и медицинских изделий. По доле государства в расходах на лекарства Россия отстаёт от большинства стран, находясь в самом хвосте списка. Государственная система лекарственного обеспечения или лекарственного страхования — это неотъемлемый признак любого развитого общества. Именно современная терапия и доступные медизделия позволяют снижать смертность и увеличивать продолжительность жизни. Этот факт доказан опытом большинства цивилизованных стран.

В России декларируется много разных льготных программ, но ответственность за них размазана между федеральным и региональными бюджетами. В результате три четверти наших граждан, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в постоянном приёме медикаментов, вынуждены приобретать их за свой собственный счёт, если, конечно, у них хватает на это денег.

Прошу обратить особое внимание на вклады граждан в своё лечение: эта доля неуклонно растёт. Покупая лекарства и медизделия, наши граждане из своего личного кармана уже оплачивают от 35 до 40% совокупных затрат всей национальной системы здравоохранения. Действует классический закон: чем хуже финансируется и работает государственная система — тем лучше живёт платная медицина.

Если сложить вместе эти два источника — платные услуги населению и государственные затраты, то совокупные расходы на здравоохранение в России составят как раз около 5,5% от ВВП. Но я ещё раз обращаю ваше внимание, коллеги: в большинстве развитых стран государственные затраты на медицину только начинаются от этой отметки в 5,5% ВВП.

Что же делать гражданину, если у него нет денег, а личные доходы не позволяют обратиться в частный сектор? Выбор здесь небольшой — месяцами ждать приёма врачей в государственных поликлиниках. Мы уже неоднократно говорили о сроках оказания медпомощи. К большому сожалению, несмотря на то, что они чётко прописаны в Программе государственных гарантий, на практике они повсеместно не выполняются. Не соблюдаются ни 24 часа, отведённые на ожидание участкового терапевта или педиатра при плановом приёме, ни двухнедельный срок ожидания приёма любого узкого специалиста либо выполнения сложного обследования. В нашей стране лишь редкие, единичные медицинские учреждения в наиболее развитых и богатых регионах имеют финансовую возможность дополнительно стимулировать своих сотрудников, вкладывать серьёзные средства и хоть как-то приближаться к этим нормативам. В подавляющем же большинстве субъектов РФ эти показатели сегодня абсолютно невыполнимы.

Напомню, что порядка 80% эффективности всей системы здравоохранения в части раннего выявления болезней, своевременной диагностики и диспансерного наблюдения — это как раз первичная медико-санитарная помощь. Именно туда сейчас остро необходимы масштабные государственные вложения, именно там нужно в первую очередь решать проблему жесточайшего кадрового дефицита. В первичном звене, наряду с отдалёнными и труднодоступными территориями, кадровая проблема сегодня стоит наиболее остро.

С модернизации этого сектора нам необходимо было начинать. Точнее — продолжать начатое, учитывая, что первыми шагами в данном направлении как раз и стали программы модернизации первичного звена и введение специальных социальных выплат. Но, к огромному сожалению, на этом этапе мы остановились, и на ближайшую трёхлетку никакой внятной перспективы развития здесь не просматривается.

В целом представленный проект федерального бюджета на ближайший трёхлетний цикл по разделу «Здравоохранение» не позволяет полноценно выполнить поставленные государством задачи и достичь ключевых стратегических целей в части сохранения жизни и здоровья наших граждан.